淄博萬(wàn)杰質(zhì)子|讓人談癌色變的兒童腦腫瘤：“髓母細(xì)胞瘤”

什么是髓母細(xì)胞瘤？

髓母細(xì)胞瘤是一種癌性腦腫瘤。它是兒童中最常見(jiàn)的惡性腦腫瘤，占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng) (CNS) 腫瘤的20％。在美國(guó)，每年新增 250 至 500 例小兒髓母細(xì)胞瘤病例。

這些腫瘤在 16 歲以下的兒童中最常見(jiàn)，大多數(shù)患兒在 5-9 歲時(shí)被診斷出罹患這些腫瘤。但是，年齡較大的青少年也可能會(huì)出現(xiàn)髓母細(xì)胞瘤，而成人中不常見(jiàn)。

髓母細(xì)胞瘤始于小腦。小腦位于被稱(chēng)為顱后窩的腦部區(qū)域。

髓母細(xì)胞瘤始于小腦，該區(qū)域位于腦后部。具體而言，小腦位于腦后下部被稱(chēng)為顱后窩的區(qū)域。小腦的功能包括控制運(yùn)動(dòng)、平衡、姿勢(shì)和協(xié)調(diào)性。

髓母細(xì)胞瘤生長(zhǎng)速度快，并且這些腫瘤通常會(huì)擴(kuò)散至腦部其他部位和脊髓。大多數(shù)髓母細(xì)胞瘤都位于小腦中部的第四腦室。

髓母細(xì)胞瘤根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分子特征可分為四種分型：

1. WNT 型- 讀作“wint”

2. SHH 型-也稱(chēng)音猬因子 (SHH)

3. 3 型

4. 4 型

髓母細(xì)胞瘤分型不同會(huì)影響預(yù)后。醫(yī)生根據(jù)分型將患者分為各種風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別。此信息有助于醫(yī)生計(jì)劃相應(yīng)的治療。

髓母細(xì)胞瘤的治療包括通過(guò)手術(shù)切除盡可能多的腫瘤。在手術(shù)后，使用放射治療來(lái)殺死剩余的所有癌細(xì)胞。化療 也同手術(shù)和放射治療一起使用。

如果疾病尚未擴(kuò)散，兒童髓母細(xì)胞瘤的總體生存率為 70-80％。如果疾病已擴(kuò)散，平均生存率約為 60％。但是，髓母細(xì)胞瘤的類(lèi)型（包括分子分型）會(huì)影響治療和預(yù)后。

髓母細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)因素

腫瘤細(xì)胞內(nèi)基因和染色體的某些改變與髓母細(xì)胞瘤的發(fā)生有關(guān)。通常情況下，發(fā)生這些基因改變的原因尚不明確。

大多數(shù)髓母細(xì)胞瘤都發(fā)生于 5 至 9 歲的兒童。嬰兒和成年中很少出現(xiàn)這種腫瘤。髓母細(xì)胞瘤在男孩中發(fā)生的比例稍高于女孩。

一些兒童因罕見(jiàn)遺傳疾病患腦腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。這些綜合征包括 Gorlin 綜合征、Turcot 綜合征和李法美尼癥候群。

髓母細(xì)胞瘤的體征與癥狀

兒童髓母細(xì)胞瘤的癥狀取決于幾個(gè)因素，包括腫瘤的大小和位置以及兒童的年齡和發(fā)育階段。

髓母細(xì)胞瘤癥狀包括：

· 頭痛

· 惡心和嘔吐，通常在上午更嚴(yán)重 

· 疲勞或活動(dòng)水平發(fā)生變化

· 頭暈

· 失去平衡、行動(dòng)笨拙

· 書(shū)寫(xiě)困難

· 視力發(fā)生變化

如果腫瘤擴(kuò)散至脊髓，癥狀可能包括：

· 背痛

· 行走困難

· 小便困難或排便功能發(fā)生變化

隨著腫瘤的生長(zhǎng)，它通常會(huì)阻礙腦脊液的正常流動(dòng)。這導(dǎo)致腦內(nèi)的液體積聚，也稱(chēng)腦積水。液體會(huì)增加腦部壓力（顱內(nèi)壓）。髓母細(xì)胞瘤的許多癥狀都是由于對(duì)腦組織的壓力增加所致。

髓母細(xì)胞瘤的診斷

醫(yī)生通過(guò)幾種方式來(lái)評(píng)估髓母細(xì)胞瘤。  

· 健康病史和體格檢查有助于醫(yī)生更多地了解有關(guān)癥狀、一般健康狀況、既往病史和風(fēng)險(xiǎn)因素的信息。

· 神經(jīng)系統(tǒng)檢查可以檢查腦功能的不同方面，包括視力、聽(tīng)力、肌力、平衡、協(xié)調(diào)性和反射。

· 影像檢查用于幫助識(shí)別腫瘤。腦磁共振成像 (MRI) 是通常用于評(píng)估髓母細(xì)胞瘤的主要成像方法。在手術(shù)后也進(jìn)行 MRI 檢查，以確定是否有任何腫瘤殘留以及疾病是否有擴(kuò)散。

· 可以在手術(shù)后進(jìn)行腰椎穿刺以發(fā)現(xiàn)腦脊液中的癌細(xì)胞。

· 在手術(shù)期間切除腫瘤后，檢查腫瘤組織以診斷髓母細(xì)胞瘤。病理科醫(yī)生通過(guò)在顯微鏡下觀察組織標(biāo)本來(lái)識(shí)別細(xì)胞特征，例如大小和形狀等。組織學(xué)特征可以幫助預(yù)測(cè)預(yù)后。這些信息可以幫助醫(yī)生根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)，并計(jì)劃相應(yīng)的治療。

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利用腫瘤細(xì)胞的顯微特征如大小和形狀等，按照組織學(xué)對(duì)髓母細(xì)胞瘤腫瘤進(jìn)行分類(lèi)：

· 經(jīng)典型髓母細(xì)胞瘤由小而圓的細(xì)胞組成。這些細(xì)胞緊靠在一起，并有深色的核。

· 促纖維增生型/結(jié)節(jié)型 (DN) 髓母細(xì)胞瘤表現(xiàn)為由結(jié)締組織包圍的圓形結(jié)節(jié)，細(xì)胞緊密聚集在一起。

· 廣泛結(jié)節(jié)形成型髓母細(xì)胞瘤（MBEN）表現(xiàn)為組織內(nèi)有更多的結(jié)節(jié)部位。

· 間變型髓母細(xì)胞瘤由不規(guī)則形狀的細(xì)胞組成。

· 大細(xì)胞型髓母細(xì)胞瘤具有大核腫瘤細(xì)胞。

間變型細(xì)胞和大細(xì)胞型細(xì)胞通常一起出現(xiàn)，被歸類(lèi)為大/細(xì)胞間變性 (LCA) 腫瘤。

矢狀面 MRI 中的髓母細(xì)胞瘤

橫切面 MRI 中的髓母細(xì)胞瘤

髓母細(xì)胞瘤分子分型

同時(shí)分析腫瘤組織的生物標(biāo)志物，提供有關(guān)腫瘤細(xì)胞遺傳和分子特征的信息。根據(jù)分子特征，髓母細(xì)胞瘤被分為 WNT 型、SHH 型、3 型或 4 型。

小腦內(nèi)的腫瘤位置可以提供有關(guān)髓母細(xì)胞瘤分子類(lèi)型的線索。WNT 腫瘤往往發(fā)生于小腦中線。SHH 腫瘤常見(jiàn)于小腦的側(cè)部。

髓母細(xì)胞瘤的分期

使用腫瘤組織學(xué)和分子特征來(lái)對(duì)髓母細(xì)胞瘤患者進(jìn)行分類(lèi)，并預(yù)測(cè)預(yù)后。這有助于醫(yī)生制定與髓母細(xì)胞瘤風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別更精確匹配的治療計(jì)劃。

髓母細(xì)胞瘤還可以按轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分類(lèi)：

· M0：腫瘤是局限性的，無(wú)疾病擴(kuò)散。

· M1：腫瘤細(xì)胞位于腦脊液 (CSF) 中。

· M2：有證據(jù)表明疾病在腦內(nèi)（顱內(nèi)）擴(kuò)散。

· M3：腫瘤擴(kuò)散至脊柱。

· M4：腫瘤擴(kuò)散至中樞神經(jīng)系統(tǒng) (CNS) 外部常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位包括骨、肺和肝。

髓母細(xì)胞瘤的預(yù)后

如果疾病尚未擴(kuò)散，小兒髓母細(xì)胞瘤的 5 年總體生存率大約為 70-80％。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，生存率大約為 60-65%。

影響康復(fù)幾率的因素包括：

· 腫瘤細(xì)胞的組織學(xué)類(lèi)型

o 3 歲以下兒童：促纖維增生型腫瘤預(yù)后好于經(jīng)典型或 LCA 腫瘤

o 3 歲以上兒童：LCA 腫瘤預(yù)后差于經(jīng)典型或促纖維增生型腫瘤

· 腫瘤的分子特征和基因或染色體的變化，包括髓母細(xì)胞瘤分型（WNT、SHH、3 型或 4 型）。WNT 腫瘤分型預(yù)后非常好，而 3 型腫瘤的預(yù)后不太好。其他兩種分型為中等預(yù)后。

· 癌癥是局限性還是已經(jīng)擴(kuò)散到腦部其他部位或脊髓。局限性疾病預(yù)后更好。

· 手術(shù)能否完全切除腫瘤。如果腫瘤可以完全切除，治愈幾率會(huì)更高。

· 診斷時(shí)的年齡。年齡對(duì)預(yù)后的影響取決于腫瘤的分型和其他特征。但是，放射治療通常不用于 3 歲以下的嬰幼兒。

· 癌癥是新發(fā)還是復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性疾病效果更差。

髓母細(xì)胞瘤的治療

髓母細(xì)胞瘤的治療包括對(duì)腦部和脊柱的手術(shù)、放射治療（嬰幼兒除外）和化療。

目前基于風(fēng)險(xiǎn)制定的髓母細(xì)胞瘤治療方法根據(jù)臨床和分子特征以及預(yù)測(cè)預(yù)后對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)。醫(yī)生考慮：

· 分子分型

· 手術(shù)是否完全切除腫瘤

· 是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疾病

· 腫瘤組織學(xué)

· 腫瘤的遺傳特征

基于風(fēng)險(xiǎn)制定方法的目標(biāo)在于實(shí)現(xiàn)生存，同時(shí)降低治療引起的副作用風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于預(yù)計(jì)預(yù)后良好的患者，較低強(qiáng)度的治療可以減少放射治療和化療引起的長(zhǎng)期問(wèn)題。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，較高強(qiáng)度的治療可以提高生存幾率。

患者可以在臨床試驗(yàn)中接受治療。

l 手術(shù)

通過(guò)手術(shù)切除盡可能多的腫瘤是治療髓母細(xì)胞瘤的主要方式。其目標(biāo)在于整體切除或完全切除腫瘤。但是，腫瘤所在位置可能會(huì)限制切除的比例。

l 放射治療

放射治療通常在髓母細(xì)胞瘤手術(shù)后使用。放射治療的劑量取決于病的反應(yīng)。由于治療可能導(dǎo)致遲發(fā)效應(yīng)，因此放射治療不用于幼兒。

質(zhì)子束放射治療 - 在該類(lèi)型的放射治療中，可以根據(jù)腫瘤大小和形狀調(diào)整能量和能量進(jìn)入腫瘤的深度。放射可以局限在腫瘤部位。這意味著放射不會(huì)影響腫瘤另一側(cè)的健康組織和器官。這使得醫(yī)生可以將大劑量的放射對(duì)準(zhǔn)腫瘤，并盡量減少對(duì)附近健康細(xì)胞的損傷。并非每個(gè)中心都提供質(zhì)子治療。

放射治療使用放射束、X 射線或質(zhì)子來(lái)縮小腫瘤并殺死癌細(xì)胞。放療的作用是破壞癌細(xì)胞內(nèi)的 DNA。

質(zhì)子治療使用質(zhì)子作為能量來(lái)源。在質(zhì)子放射中，光束可以局限在腫瘤部位。這使得醫(yī)生可以將大劑量的放射對(duì)準(zhǔn)腫瘤，并盡量減少對(duì)附近健康細(xì)胞的損傷。

l 化療

化療通常與放射治療和手術(shù)一起用于治療髓母細(xì)胞瘤。在幼兒中，可以使用化療來(lái)幫助延后放射治療，直到孩子長(zhǎng)大。也可以使用聯(lián)合干細(xì)胞支持治療的大劑量化療。

嬰兒中的髓母細(xì)胞瘤

SHH 型是 3 歲以下兒童中最常見(jiàn)的髓母細(xì)胞瘤，其次是 3 型腫瘤。嬰兒中的 SHH 腫瘤往往具有良好的組織學(xué)和分子特征。這些兒童在手術(shù)后接受化療效果通常很好，無(wú)需放射治療。

嬰兒中的非 SHH 髓母細(xì)胞瘤更難以治療，尤其是存在轉(zhuǎn)移性疾病的情況下�？梢試L試諸如局灶性放射治療和聯(lián)合干細(xì)胞支持治療的大劑量化療等治療方法，但難以實(shí)現(xiàn)治愈。在某些情況下，副作用會(huì)超過(guò)可能的益處。

罹患髓母細(xì)胞瘤后的生活

近年來(lái)，對(duì)髓母細(xì)胞瘤的分子基礎(chǔ)的了解增多，提高了生存率。但是，髓母細(xì)胞瘤的幸存者經(jīng)常遭受各種治療相關(guān)的并發(fā)癥。要監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)以及解決治療的長(zhǎng)期和遲發(fā)效應(yīng)，需要進(jìn)行持續(xù)的隨訪照護(hù)。護(hù)理還應(yīng)包括相應(yīng)的康復(fù)和神經(jīng)科就診。

大約 25％ 接受髓母細(xì)胞瘤手術(shù)的兒童會(huì)出現(xiàn)顱后窩綜合征。該綜合征通常在手術(shù)后幾天內(nèi)發(fā)生。癥狀包括言語(yǔ)、吞咽、運(yùn)動(dòng)功能和情緒變化。癥狀可能輕微或嚴(yán)重，大多數(shù)兒童都會(huì)隨著時(shí)間的推移而改善。顱后窩綜合征的病因尚不清楚，無(wú)法預(yù)測(cè)哪些患者會(huì)受到影響。

髓母細(xì)胞瘤存活者與治療相關(guān)的特定遲發(fā)效應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增大。這些風(fēng)險(xiǎn)包括內(nèi)分泌功能、認(rèn)知、聽(tīng)力、生育力和心肺功能障礙以及二次癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增大。接受髓母細(xì)胞瘤治療的兒童往往在學(xué)校、工作和人際關(guān)系方面遇到困難。他們的體能和身體功能可能會(huì)降低。家庭醫(yī)生定期進(jìn)行體檢和篩查，對(duì)于觀察治療后多年是否會(huì)出現(xiàn)健康問(wèn)題非常重要。心理健康和學(xué)習(xí)資源等支持服務(wù)也可以提高存活者的生命質(zhì)量。 

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3.2、患者住院期間，醫(yī)院按照相關(guān)規(guī)定提供合理、規(guī)范的診療服務(wù)。

3.3、減免費(fèi)用為質(zhì)子治療費(fèi)。

3.4、每月為符合救助標(biāo)準(zhǔn)的1-3名兒童腫瘤患者提供免費(fèi)質(zhì)子治療（篩選條件以提交報(bào)名成功時(shí)間為準(zhǔn)）。